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患者様には折り返し電話を診療時間内にさせていただきます(診療時間外には対応しかねます。また院内で診察・処置している患者様の診療を優先する都合上、必ずしもご希望の時間には連絡ができない可能性もございますので、あくまでも目安とお考えください)。
電話回線混雑を避けるためクリニックの携帯電話端末を使用する場合もございますのでご了承くださいませ。
メール防止フィルターをご利用の場合は、(@ootayaclinic.com)のフィルター解除し、【@ootayaclinic.com】を受信できるよう設定をお願い致します。

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生年月日 (例)2020/01/01
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診察券番号(再診の方のみ)
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①診療日時の希望を教えてください。  
 
   
②ご希望のツールを教えてください。  
 
 
③お薬の受け取り方法    
 
 
④症状を教えてください(いつから、どこが、どのような状態か詳しくお願いします)  
   
⑤~⑬は、④で「その他」を選択した方のみご記入ください。
⑤上記の症状で他の医療機関を受診されましたか。 治療施設(治療内容やお薬もわかれば記載お願いします)
⑥性別(再診の方は記入不要)  
 
 
⑦郵便番号(再診の方は記入不要)
⑧住所(再診の方は記入不要)
(薬の配送先となるため、正確に記載してください)
⑨過去にかかった病気はありますか。あればご記入ください。  
 
 
 
 
 
 
 
⑩アレルギーはありますか。あればご記入ください。  
 
 
 
⑪診療や治療のご希望がありましたらご記入ください。(漢方希望など)
⑫妊娠されていますか
※女性の方のみ
 
 
 
⑬授乳中ですか
※女性の方のみ