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③上記の症状で他の医療機関を受診されましたか。 治療施設(治療内容やお薬もわかれば記載お願いします)
④性別(再診の方は記入不要)  
 
 
⑤郵便番号(再診の方は記入不要)
⑥住所(再診の方は記入不要)
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⑦過去にかかった病気はありますか。あればご記入ください。  
 
 
 
 
 
 
 
⑧アレルギーはありますか。あればご記入ください。  
 
 
 
⑨診療や治療のご希望がありましたらご記入ください。(漢方希望など)
⑩妊娠されていますか
※女性の方のみ
 
 
 
⑪授乳中ですか
※女性の方のみ